三、事故原因分析

（一）直接原因

事故調查組調查分析認定，造成此次事故的直接原因：一是化工新材料公司在改造項目實施前，未對3#合成爐作業管段與2#總管加裝盲板進行物理隔離，以關閉閥門代替加裝盲板，致使正在運行的2#、6#合成爐產生的合成氣竄入作業管段，合成氣中的氫氣和外部吸入的空氣形成爆炸性混合氣體。二是勞務公司勞務人員于某某等人在未辦理動火、高處、臨時用電作業安全作業票，未確認管道內氣體置換徹底的情況下，在3#合成爐作業管段違章進行管道開孔和打磨修孔作業，打磨過程中產生的能量導致管道內富集的爆炸性混合氣體發生閃爆，并引發其它相連通管線相繼爆炸。從開孔處泄放的爆炸能量將作業人員于某某擊倒并造成創傷性休克，經搶救無效死亡。

（二）間接原因

1.安全發展理念存在偏差。化工新材料公司安全發展理念樹立不牢固，在統籌發展和安全方面存在偏差，落實企業安全生產主體責任還有差距。未設置相對獨立的安全管理機構，任命的專職安全管理人員中有多人擔任其他職務，部分專職安全管理人員調崗后未及時變更補充。未嚴格落實安全管理制度，項目改造中存在趕進度現象，改造項目實施方案于6月5日完成審批，但是6月4日已經開始進行作業。主要負責人履行安全生產職責不力，對管理制度不落實及違反管理制度行為失察失管，安全風險研判與承諾公告和實際不符，未如實公告裝置開停車情況，虛假發布安全承諾公告。

2.安全管理制度執行走過場。化工新材料公司未能嚴格執行變更管理有關規定，改造項目變更管理審核不嚴格，安全風險辨識、環保風險辨識評估中未按要求對施工過程存在的風險進行辨識。變更申請層層審核、審批流于形式，變更審批時間比變更施工方案審核時間提前了16天，導致未能及時發現施工方案“施工安全技術管控措施”中存在的重大缺陷。變更內容的培訓和告知未覆蓋所有涉及人員，僅對4名管理人員進行培訓，未對從業人員進行技術交底，且在變更申請審批表中無培訓確認人簽字。項目改造未成立專門的機構進行統一有效管理，外來人員進入作業現場屬地班組未指派專人帶領。特殊作業審批及作業過程問題突出，如6月12日盲板抽堵作業兩名作業人員中，僅對1人進行安全交底，動火作業氣體取樣分析時間與實際作業時間間隔超過30分鐘，且在氣體管道上進行動火作業前未按要求對管道內部進行取樣，取樣分析部位不合理。崗位作業指導書與維護規程中對氯化氫合成爐充氮置換的時長規定不一致。公司外來人員安全管理相關制度中明確規定外來單位應配置與施工作業現場安全管理相適應的專職安全員，且外來單位應制定變更方案的安全施工措施，實際均未督促執行到位。

3.現場安全管理嚴重弱化。化工新材料公司對改造項目作業現場安全管理混亂，施工方案中明確的項目負責人與實際項目負責人不一致，缺乏有效的統一管理，導致相關人員職責不清、推諉扯皮。對勞務人員在沒有專人帶領，未辦理動火作業、高處作業、臨時用電作業相關作業票的情況下，進入改造項目作業現場違章進行作業的行為沒有及時發現并制止，且未指派專人進行現場作業監護。事發時，現場正常生產與施工作業并存，同一區域內安排多處動火作業，存在交叉作業的現象，未采取相應防范措施，未分別指定作業監護人。對勞務公司未按要求配備現場負責人、監護人，由作業人員兼任監護人等情況，未及時發現并制止。國務院安委辦明確要求化工企業作業現場應嚴禁人員聚集、控制人員數量，事發時氯化氫合成工序作業區域存在多處外來作業人員作業的情況，但是僅有一名班組管理人員在現場，現場管理處于失管脫管狀態。

4.安全教育培訓流于形式。化工新材料公司在完成改造項目變更審批后，未按要求對涉及的所有人員進行專門的安全培訓和交底，致使作業人員特別是勞務人員不清楚作業場所存在的安全風險。提供的勞務人員于某某（死者）三級安全教育試卷、外來人員安全告知書中書寫筆跡明顯不一致，存在培訓考核弄虛作假情況。公司級安全培訓教育與班組級安全培訓教育考試試卷作答日期為同一天，且班組級考試試卷比事業部（車間級）安全培訓教育考試試卷日期提前3天，安全教育培訓流于形式，為作業人員不具備安全作業知識和能力、違章作業埋下隱患。

四、有關責任單位存在的主要問題

事故暴露出化工新材料公司對“兩個至上”的安全理念樹立得還不夠牢固，在統籌安全與發展上出現偏差，對本單位安全生產形勢盲目樂觀、思想上麻痹僥幸，對正常生產運行與非正常生產狀態并存時的作業安全風險研判不夠重視、防范措施不夠周密。未認真貫徹落實國家以及省、市安全生產工作部署要求，吸取國內化工行業發生的生產安全事故教訓不深刻。在落實企業安全生產主體責任上存在短板，安全管理制度執行流于形式，隱患排查治理和三違行為糾治不力，從業人員安全教育培訓不規范，對外來單位及人員的一體化管理上存在漏洞。

五、對事故責任人員和責任單位的處理建議

（一）對事故責任人員的責任認定及處理建議

1.于某某，勞務公司勞務人員。在未辦理相關作業安全作業票的情況下，違章進行動火、高處等特殊作業，對事故的發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于責任追究。

2.趙某某，化工新材料公司氯堿事業部合成班操作工，改造項目現場作業監護人。未有效履行崗位安全生產職責，未及時制止作業人員違章作業的行為，對事故的發生負有主要責任。建議化工新材料公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，給予其記大過處分，并取消監護人資格。

3.田某某，化工新材料公司氯堿事業部合成班副班長，改造項目班組負責人。未有效履行安全生產管理職責，未根據特殊作業實際合理安排作業監護人，未及時制止作業人員違章作業的行為，對事故的發生負有主要責任。建議化工新材料公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，給予其記大過處分，并調離管理崗位。

4.郭某某，化工新材料公司氯堿事業部綜合維檢班副班長，事發時代理班長職責。未認真履行安全管理職責，未嚴格督促班組人員遵守安全管理規章制度，特殊作業實施監督不力，對事故的發生負有重要責任。建議化工新材料公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，給予其記大過處分。

5.李某某，化工新材料公司氯堿事業部合成班班長，改造項目班組負責人。未有效履行安全管理職責，對施工管道未采取有效隔離措施，未根據特殊作業實際合理安排作業監護人，未能及時發現并制止作業人員違章作業的行為，對事故的發生負有重要責任。建議化工新材料公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，給予其記大過處分。

6.趙某某，化工新材料公司氯堿事業部氯化氫合成崗位片區負責人，改造項目現場實際負責人。未有效履行安全管理職責，編制的施工方案存在重大漏洞，未按要求開展施工方案全覆蓋培訓和技術交底，對施工管道未采取有效隔離措施，在現場存在多處外來人員作業的情況下脫崗，未能及時發現并制止作業人員違章作業的行為，對事故的發生負有主要責任。建議化工新材料公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，給予其記大過處分，并調離管理崗位。

7.張某某，化工新材料公司氯堿事業部安全環保員。未有效履行安全管理職責，未能及時發現并制止作業人員違章作業的行為，未如實記錄從業人員安全教育培訓情況，對事故的發生負有重要責任。建議化工新材料公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，給予其記過處分。

8.肖某某，化工新材料公司氯堿事業部分管設備副經理，改造項目現場施工事業部總負責人。未有效履行安全管理職責，組織編制的施工方案存在重大漏洞，對施工管道未采取有效隔離措施，未督促班組根據特殊作業實際合理安排作業監護人，未按要求組織施工方案全覆蓋培訓和技術交底，現場作業管理混亂，對作業現場管理人員脫崗、作業人員違章作業等行為失察，對事故的發生負有重要領導責任。建議金川集團化工有限責任公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，給予其記大過處分。

9.潘某某，化工新材料公司氯堿事業部分管生產副經理，改造項目生產組織事業部總負責人。未有效履行安全管理職責，對施工管道未采取有效隔離措施，導致作業現場不具備安全作業條件，對事故的發生負有重要領導責任。建議金川集團化工有限責任公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，給予其記過處分。

10.李某某，化工新材料公司氯堿事業部分管安全副經理，改造項目安全監督人員。未有效履行安全管理職責，對安全教育培訓弄虛作假、作業現場安全監護缺失、人員違章作業等行為失管失察，對事故的發生負有重要領導責任。建議金川集團化工有限責任公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，給予其警告處分。

11.沙某，化工新材料公司氯堿事業部經理。未有效履行安全管理職責，對變更過程中存在的安全風險辨識不全面，變更申請審核把關不嚴格，對外來人員作業管理混亂、安全管理制度不落實、施工管道未采取有效隔離措施等行為失管失察，未能及時督促制止作業人員違章作業的行為，對事故的發生負有主要領導責任。建議金川集團化工有限責任公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，給予其降級處分。金昌市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條和《生產安全事故罰款處罰規定》第二十條第一款之規定，給予其處2023年度收入20%罰款的行政處罰。

12.張某，化工新材料公司生產運行室副經理，改造項目生產組織公司級總負責人。對變更申請、變更管理安全風險辨識表審核把關不嚴格，未及時發現改造項目作業安全風險辨識不全、施工方案安全技術措施不完善、施工管道隔離措施不到位等情況，對變更管理執行情況、變更前人員培訓監督檢查失職，對事故的發生負有主要責任。建議金川集團化工有限責任公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，給予其記過處分。

13.常某某，化工新材料公司裝備能源室副經理，改造項目現場施工公司級總負責人（實際未參與項目實施）。對施工方案審核把關不嚴格，未及時發現改造項目作業安全風險辨識不全、施工方案安全技術措施不完善、施工管道隔離措施不到位等情況，對事故的發生負有重要責任。建議金川集團化工有限責任公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，給予其警告處分。

14.唐某某，化工新材料公司安全環保室經理。對變更管理安全風險辨識表、施工方案審核把關不嚴格，對事故的發生負有重要責任。建議金川集團化工有限責任公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，給予其警告處分。

15.蘇某，化工新材料公司副總經理，分管生產運行、物資保障、科研項目、質量、營銷等工作，協管裝備能源、信息化工作。對變更申請、變更管理安全風險辨識表、施工方案審批把關不嚴格，對改造項目申請、實施環節監督失職，對事故的發生負有主要領導責任。建議金川集團股份有限公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，給予其警告處分。

16.賈某某，化工新材料公司董事長。未有效履行安全生產主要負責人職責，對公司存在的落實企業安全生產主體責任存在短板、安全管理制度執行不嚴格、風險辨識管控和隱患排查治理不到位、安全管理機構不健全等問題督促檢查不力，對事故的發生負有重要領導責任。建議金昌市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一款之規定，給予其處2023年度收入40%罰款的行政處罰。

（二）對事故責任單位的處理建議

1.化工新材料公司，未全面落實企業安全生產主體責任，安全管理機構不健全、安全管理制度執行不嚴格、風險辨識管控和隱患排查治理不到位、從業人員教育培訓流于形式，現場作業安全管理缺失、三違行為查糾不力，不如實進行安全承諾，外來隊伍屬地安全管理存在漏洞，對事故的發生負有主體責任。建議金昌市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款和《生產安全事故罰款處罰規定》第十四條第二款之規定對其給予行政處罰，依據《企業安全生產標準化建設定級辦法》第十一條（一）之規定告知原定級部門撤銷其安全生產標準化定級。

2.勞務公司，未按要求配備作業現場負責人、監護人，由作業人員兼任監護人，未有效督促作業人員嚴格執行安全管理制度，對作業人員違章作業失察失管，對事故的發生負有責任。建議金川工程建設有限公司責令其作出深刻書面檢討，并按照內部考核管理制度嚴格考核，落實情況書面報告金昌市應急管理局。

六、事故防范和整改措施

（一）牢固樹立安全發展理念。進一步強化安全生產底線思維、紅線意識，始終堅持人民至上、生命至上，把安全發展理念貫穿企業生產經營全過程。深刻汲取事故沉痛教訓，深入查擺分析問題根源，認真開展全員事故警示教育和法律法規規章制度培訓，提升全員遵規守紀意識。

（二）切實履行企業主體責任。要以主要負責人安全生產第一責任落實帶動全員安全生產責任制落實。按要求設置專門的安全管理機構，配足專職安全管理人員，不斷完善細化管理制度，強化制度執行監督，嚴肅考核問責，認真督促企業全員落嚴落實落細各項安全管理制度。

（三）不斷提升風險防控能力。深入推進安全生產治本攻堅三年行動，扎實開展全員安全教育培訓，著力提升管理人員履職能力和從業人員安全素質、應急處置能力。構建完善雙重預防機制，嚴格落實安全風險研判制度，壓實全員、全過程、全天候、全方位安全風險研判和管控責任。嚴格落實《化工過程安全管理導則》，嚴格變更管理等化工過程安全管理中各個管理要素的管理。

（四）強化安全生產技術措施。提升本質安全水平，通過技術改造升級，實現每臺合成爐尾氣管線、尾氣吸收裝置獨立設置，杜絕合成爐出口管線系統氣體互竄倒流，完善尾氣系統氫和氧含量檢測報警的聯鎖及尾氣系統防爆、泄壓設施設備等安全設施設計，從根本上消除隱患。

（五）加強高風險環節安全管控。嚴格落實特殊作業等高風險作業管控要求，不搞變通不打折扣，保障制度剛性執行。嚴格外來施工隊伍及人員的一體化規范管理，做到統一教育培訓、統一工作標準、統一監督檢查，及時發現和制止三違行為，杜絕違章作業行為。認真貫徹執行《化工企業生產過程異常工況安全處置準則（試行）》，加強生產過程異常工況安全風險管控，提高異常工況安全處置意識和能力。

金川化工新材料有限責任公司“6·13”一般爆炸事故調查組